Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında “İlgili Kişi” olarak tanımlanan kişilere, Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerine ilişkin çeşitli haklar tanınmıştır.

Bu formu kullanarak KVKK kapsamındaki taleplerinizi veri sorumlusu Dr. Kuyumcu Diş Kliniği’ne iletebilirsiniz.

Veri Sorumlusu: Dr. Kuyumcu Diş Kliniği
Adres: Plevne Bulvarı No:19, Emek 1 Apt. Kat:3 Daire:7, Alsancak / İzmir
Telefon: (0232) 421 90 70
E-posta: akinkuyumcu@yahoo.com
Web Sitesi: drkuyumcu.com

Başvuru Yöntemleri ve İletişim Kanalları

Doldurduğunuz bu formu aşağıdaki yöntemlerden biriyle tarafımıza iletebilirsiniz:

Yazılı Başvuru:
Başvuru formunu ıslak imzalı olarak;

Plevne Bulvarı No:19, Emek 1 Apt. Kat:3 Daire:7, Alsancak / İzmir

adresine şahsen teslim edebilir veya noter aracılığıyla gönderebilirsiniz.

Kayıtlı Elektronik Posta (KEP), Güvenli Elektronik İmza veya Mobil İmza Yoluyla:
Mevzuatta öngörülen şartları sağlayan elektronik başvuru yöntemlerinden yararlanabilirsiniz.

Elektronik Posta Yoluyla:
Dr. Kuyumcu Diş Kliniği’ne daha önce bildirdiğiniz ve kliniğimizin sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanarak başvurunuzu:

akinkuyumcu@yahoo.com

adresine gönderebilirsiniz.

KVKK Kurumu’nun düzenlemelerine göre başvurular; yazılı olarak, KEP, güvenli elektronik imza, mobil imza, veri sorumlusuna daha önce bildirilmiş ve sisteminde kayıtlı e-posta adresi veya başvuru amacıyla geliştirilmiş bir uygulama üzerinden yapılabilir.

Önemli: Başvuru kural olarak ilgili kişinin kendisi tarafından yapılmalıdır. Başkasının adına yapılacak başvurularda kişinin bu konuda hukuken yetkili olduğunu gösteren belge sunulmalıdır. Veli, vasi veya vekil aracılığıyla yapılan başvurularda ilgili yetki belgesinin başvuruya eklenmesi gerekir.

Başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanmasının gerekli olduğu durumlarda Dr. Kuyumcu Diş Kliniği ek bilgi veya belge talep edebilir. Kimlik doğrulama amacıyla yalnızca gerekli bilgiler talep edilir.

1. Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler

Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz ve okunaklı olarak doldurunuz.

Adı Soyadı:
..............................................................................................................

T.C. Kimlik Numarası:
..............................................................................................................

Yabancı Uyruklu Başvuru Sahipleri İçin Uyruğu / Pasaport No / Kimlik No:
..............................................................................................................

Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Yeri Adresi:
..............................................................................................................

..............................................................................................................

Cep Telefonu:
..............................................................................................................

E-Posta Adresi:
..............................................................................................................

Dr. Kuyumcu Diş Kliniği ile İlişkiniz

[ ] Hasta

[ ] Hasta Yakını / Yasal Temsilci

[ ] Web Sitesi Ziyaretçisi

[ ] Çalışan

[ ] Çalışan Adayı

[ ] Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı

[ ] Diğer: ....................................................................

İlişkiniz devam ediyor mu?

[ ] Evet

[ ] Hayır

Sona erdiği yıl: ....................................

2. KVKK Kapsamındaki Talebiniz

KVKK’nın 11. maddesi kapsamında aşağıdaki haklardan bir veya birkaçına ilişkin başvuruda bulunabilirsiniz:

[ ] Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin hangi amaçlarla işlendiğini ve bu amaçlara uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

[ ] Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.

[ ] KVKK’da öngörülen şartlar kapsamında kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

[ ] Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan bir sonuca itiraz ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

Bu haklar KVKK’nın 11. maddesinde düzenlenmiştir.

Talebinizin Açıklaması

Lütfen başvurunuzun konusunu ve talebinizi mümkün olduğunca açık şekilde belirtiniz. Gerekirse ek sayfa kullanabilirsiniz.

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Başvurunuza Eklediğiniz Belgeler

Ek-1:
..............................................................................................................

Ek-2:
..............................................................................................................

Ek-3:
..............................................................................................................

3. Yanıtın Tarafınıza Ulaştırılma Yöntemi

Başvurunuza verilecek cevabın size nasıl ulaştırılmasını istediğinizi seçiniz:

[ ] E-Posta Yoluyla
Formda belirttiğim ve gerekli hallerde kliniğin sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Posta Yoluyla
Formda belirttiğim tebligat adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Elden Teslim
Dr. Kuyumcu Diş Kliniği’nden şahsen teslim almak istiyorum.

Başvuru sonucunun vekil veya yetkili temsilci tarafından teslim alınması halinde, ilgili kişinin bu konuda yetkili olduğunu gösteren belgenin ibraz edilmesi gerekir.

4. Başvurunun Değerlendirilmesi

Dr. Kuyumcu Diş Kliniği, KVKK kapsamındaki başvurunuzu talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde sonuçlandıracaktır.

Başvurular kural olarak ücretsizdir. Ancak başvurunun sonuçlandırılmasının ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretler uygulanabilir.

Başvurunun kabul edilmesi veya gerekçesi açıklanmak suretiyle reddedilmesi halinde cevap ilgili kişiye yazılı veya elektronik ortamda bildirilir.

5. Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda KVKK kapsamında yapmış olduğum başvurunun değerlendirilerek yasal süre içerisinde tarafıma cevap verilmesini talep ediyorum.

Bu başvuruda sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ederim.

Başvuru kapsamında sağladığım kişisel verilerin; başvurumun alınması, kimliğimin ve başvuru yetkimin doğrulanması, talebimin değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve tarafıma cevap verilmesi amacıyla ilgili mevzuata uygun şekilde işleneceği konusunda bilgilendirildim.

Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
..............................................................................................................

Başvuru Tarihi:
…… / …… / 20……

İmza:
..............................................................................................................

Dr. Kuyumcu Diş Kliniği
Plevne Bulvarı No:19, Emek 1 Apt. Kat:3 Daire:7, Alsancak / İzmir
Telefon: (0232) 421 90 70
E-posta: akinkuyumcu@yahoo.com
Web: drkuyumcu.com